作者：中央黨校第42期中青一班學員、北京市民政局黨委書記、局長李萬鈞

我國人口老齡化形勢嚴峻，老年人口基數大、增速快，失能半失能狀態占比高。2016年底，全國60歲及以上老年人口達到2.3億，占總人口16.7%，遠遠超過了10%的老齡化社會分界線。其中還有近4000萬為失能、半失能老人，養老壓力極大。面對突然到來的老齡化社會和集中爆發的養老服務需求，養老已成為一大社會問題和民生問題，大力發展養老服務業，已經成為維護社會穩定、促進社會和諧，提升人民群眾獲得感幸福感的必然選擇。

黨的十八大以來，黨中央、國務院高度重視養老工作，習近平總書記強調，要堅持及時科學綜合應對的原則，積極發展養老服務業，更好滿足老年人養老服務需求。國務院相繼出臺了全面放開養老服務市場提升養老服務質量等系列政策文件，對應對人口老齡化、構建社會養老服務體系、發展養老服務業等進行了部署。為落實中央部署，各地紛紛出臺創新舉措，我國養老服務業發展已經駛入快車道。但客觀地看，養老服務業仍處于起步階段，發展理念、思路、模式等還處于探索之中。結合工作實際，筆者就發展養老服務業要處理好的九個重要關系，談一點思考和認識。

一、大力發展養老服務業，必須處理好政府與市場的關系

發展養老服務需要政府、社會、家庭三者協同發力，三方責任缺一不可，但其中最重要的是要處理好政府與市場的關系。既要充分發揮政府對養老服務的主導和引領作用，更要全面開放、培育養老服務市場，充分發揮市場配置資源的決定性作用，大力推進養老服務社會化、產業化，形成政府主導、政策扶持、社會主體、市場繁榮、長效機制的發展格局。在政府發揮主導作用上，要確保養老服務的公益性，履行統籌規劃、政策引導、資金投入、典型示范、監督管理等職責。政府所起的作用是“兜底”和“安全網”的作用，既不能“越位”，過多介入具體養老服務供給;又不能“缺位”，帶來投入不足、投入失衡、投入不準等問題。政府的作用方式要從大包大攬向調動社會力量、社會資本投入轉變，政府的作用機制要從單純依靠行政推動向整合社會力量轉變。在發揮市場主體作用上，應最大限度放開養老服務市場，讓渡發展空間，按照能購買服務的一律購買服務、能市場調節的一律市場調節、能企業化運作的一律企業化運作、能公建民營的一律公建民營的思路，優化發展環境，大力培育多層次、多類型市場主體，充分運用市場機制來提高效率、擴大供給、拓展受益面，實現服務投入與產出效益最優。但是也要堅決防止一放了之、過度市場化的傾向，必須強化政府兜底責任。從北京實踐看，在養老服務供給上，政府調整戰略中心，把工作重點放在了規劃制定、政策統籌、部門協調、體系建設、市場培育和行業監管上，把具體服務供給更多地從自管自辦讓渡給了社會和市場，實現了政府與市場良性互動。養老服務市場主體迅速擴大，全市養老服務商達1.5萬家。

二、大力發展養老服務業，必須處理好服務與監管的關系

目前，政府在發展養老服務業中還存在著“重服務、輕監管，重審批、輕監管，重體制內監管、輕體制外監管”等突出問題，服務與監管存在一定程度的失衡。加快發展養老服務業，要樹立“監管是最好的服務，服務是為了更好地監管”理念，做到服務與監管兩手硬。從服務上看，重點是豐富服務的內容、建立服務的標準、培養服務的人才、提高服務的便捷性，根本的評價標準是要讓老年人滿意。比如，為確保老年人看得見、摸得著、感受得到養老服務，2015年以來，北京市圍繞老年人“周邊、身邊、床邊”，集中發力建設“三邊四級”養老服務體系。其中，在老年人周邊三公里內建設街鄉鎮養老照料中心，具備機構養老、居家助老、社區托老、專業支撐、技能實訓、信息管理等六大功能;在身邊一公里內建設社區養老服務驛站，主要提供日間照料、呼叫服務、助餐服務、健康指導、文化娛樂、心理慰藉等日間照護服務;同時將服務延伸到老年人家里。通過市區街居四級養老服務體系協同聯動，極大地增強了養老服務的可獲得性。從監管上看，要盡快彌補養老服務監管薄弱的短板，一是要著力強化行政監管職責，加快制定監管的制度規范，明確監管的內容、方式，落實監管的責任，延伸監管的范圍，做到行業全覆蓋;二是要積極推進行業監管和社會監管，發揮養老行業組織作用，制定行規行約，提升自律水平。同時，加快養老行業信用體系建設，開放全部市場主體信用信息，發揮社會監管作用，促進優勝劣汰;三是要堅持監管和懲處協調聯動，特別是對欺老、虐老等嚴重損害老年人利益的違法違規行為，要依法依規從嚴懲處，確保老年人合法權益。

三、大力發展養老服務業，必須處理好供給與需求的關系

供需匹配度不夠是當前養老服務業發展的一個痛點，主要表現在總量性矛盾、結構性矛盾、供需機制不協調和供給不精準四方面。在總量性矛盾上，一方面，總體上存在著養老床位空置率高的問題，另一方面，城區優質公辦養老機構存在著“一床難求”的現象。在結構性矛盾上，絕大多數老年人的養老服務需求，需要在社區和居家實現。以北京為例，約90%的老年人有居家養老服務需求。但是由于長期的認識偏差，社區居家養老服務沒有得到應有的重視，居家養老需求與供給存在結構性缺位。在供需機制方面，由于養老服務市場發育不充分，在大包大攬養老服務的傳統思維下，自上而下的養老服務供給與自下而上的養老服務需求，由于信息不對稱、需求表達渠道不暢、供需之間缺少直接互動，供需錯位、缺位問題明顯。在供給精準度方面，由于老年人梯度分布的特點，活力老人、高齡老人、失能失智失獨老人、經濟困難老人需求差異極大，但服務的提供還不夠精準、多元，特別是還不夠人性化，沒有體現出應有的溫度。因此應加快推進養老服務供給側結構性改革，重點是樹立依評估享受養老服務的理念，加快構建涵蓋老年人自理、認知、社會交往、生活環境等內容在內的老年人能力評估體系，為老年人提供更精準的服務。同時，要把養老服務更多地向居家和社區傾斜，特別是要通過市場力量滿足老年人的居家和社區養老服務需求。如，作為養老服務供給側改革的重要舉措，2015年北京市出臺《居家養老服務條例》，以地方立法形式強力推進居家養老服務，特別是在社區養老服務設施等的供給上，采取“政府無償提供，市場抵償運營”的模式，極大調動了市場力量開展居家養老服務積極性。此外，在養老服務機構網點的布局上，也要結合老年人分布的特點進行及時調整，最大限度滿足就近就便提供養老服務的需要。

四、大力發展養老服務業，必須處理好綜合化與專業化的關系

養老服務是一項綜合性、專業性都很強的工作。從綜合性上看，養老服務橫跨政府、市場、社會，涉及民政、發改、財政、規劃、國土、消防等多個部門，縱向聯系市區街居各個層級，事關全社會，需要總體設計、系統推進。從專業性上看，養老服務關系對老年人的護理、康復、精神慰藉等專業技能，專業性決定了養老服務的深度。因此發展養老服務，要同步推進綜合性和專業性，兩者不可偏廢。一方面，要堅持綜合施策、整體設計。重點是要在頂層設計、部門協同和服務供給上體現綜合，要通過出臺養老工作法律法規、規劃制度、標準規范，特別是細化配套文件，構建立體式、多維度的養老工作政策法規體系;要提高統籌協調的層級，做實部門協同機制，打通部門割裂;要在系統開展需求調研的基礎上，圍繞“養”“保”“住”“醫”等領域，提供綜合化集成化服務。通過綜合化實現政策銜接、體制順暢、供給豐富、服務落地。在這方面，北京市做實了市老齡委這個統籌平臺，由主管市領導直接調度，有效協調54家成員單位，理順了工作機制。同時，圍繞老年人密切關注的領域，集成出臺了“養十條”政策，使供給內容更加豐富多樣。另一方面，隨著高齡、失能、失智、失獨等老年人日益增多，迫切需要在提升養老服務的專業性方面下大力氣。一是要突出服務內容標準化。要加快建立全國統一的服務質量標準和評價體系，制定出臺養老服務設施建設、老年人能力評估、養老服務需求評估等具體標準，為提高養老服務質量提供標尺。二是要推進服務人員專業化。著力加強養老服務護理人員的培養，提高專業技能和職業道德，完善職業技能等級與護理人員薪酬待遇掛鉤機制，提升社會地位，實現專業的人做專業的事。三是要推進服務機構專業化。重點是推進養老服務品牌化、連鎖化發展，支持采取特許經營、直營連鎖、自愿連鎖等形式，引導養老服務商實行連鎖式、規?；洜I，打造行業品牌。

五、大力發展養老服務業，必須處理好城市養老與農村養老的關系

城市養老和農村養老都是重大民生問題，必須統籌推進。但是由于客觀存在的城鄉二元結構，在工作推進上，必須尊重城市養老和農村養老的差異性，把握其特點規律，分類施策。就城市養老而言，具有老年人分布集中、經濟基礎好、機構進入意愿大、市場化程度高等特點，養老服務產業發展基礎較好。因此應毫不動搖的堅持社會化、產業化的發展方向，政府以引導、調動社會力量和社會資本投入為主，更多的要依靠市場主體滿足養老服務需求。農村養老與此不同，農村老年人分散居住、經濟狀況較差、不愿離鄉、公共服務設施短缺、社會力量進入意愿低、市場化程度發展不足。因此在農村養老上，要更加強調政府的責任。如，以養老機構發展為例，在農村，不僅要扶上馬，還要送一程，既要有啟動資金支持，也要運營資金支持。針對農村養老特殊性，政府要著力抓好三個方面。一是加大整體設計和財政投入，對農村養老服務機構建設、管理服務標準和建設運營扶持政策要統籌安排，特別是要因地制宜鼓勵村集體、村民整合利用農村閑置設施建設養老場所，結合老年人的需要，提供不同形式的養老服務。二是要堅持本鄉本土原則，充分利用當地資源，在設施建設、服務人員、運營模式上就近就便取材用人，實現農村養老不出村、不出鄉，讓老年人在熟悉的環境中幸福養老。三是要鼓勵城市養老機構、醫療機構、社會組織、社工人才、志愿者等力量積極參與城鄉互助，在技術、財力、人力等方面加大對農村的支持，全面提升農村地區養老服務水平。

六、大力發展養老服務業，必須處理好機構養老與居家養老的關系

機構養老與居家養老作為養老服務的不同形式，功能不同，定位不同，適用對象不同，必須處理好二者關系。居家養老多指以家庭為基礎，在政府主導下，以城鄉社區為依托，以社會保障制度為支撐，由政府提供基本公共服務，企業、社會組織提供專業化服務，基層群眾性自治組織和志愿者提供公益互助服務，滿足居住在家老年人社會化服務需求的養老服務模式。它主要是滿足居住在家老年人的服務需求為導向。機構養老指由專業機構為老年人提供飲食起居、清潔衛生、生活護理、健康管理、文體娛樂活動等綜合性服務的養老服務模式。它主要是針對失能、失智、失獨老人和特殊困難老人。居家養老是基礎，也是絕大多數老年人希望選擇的養老方式。機構養老是補充，是滿足重點群體養老服務需求的重要保障。國家“十三五”老齡規劃明確提出要“建立居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”。但是過去一個時期，我們大力發展機構養老，對居家養老重視不夠。近幾年，在政策調整的大背景下，又出現了重居家、輕機構的新苗頭。對這種傾向在思想上必須引起高度重視。從養老服務發展的規律性上看，居家是基礎，是大多數人養老服務的優先選擇，因此應盡可能延長居家養老時間。機構養老是居家養老的接續，是居家養老不能滿足需要后的選擇，對專業性要求更高。因此，必須明確兩者的定位差異，針對性地進行加強。對于居家養老，核心是體現家庭養老功能，通過出臺相應的支持政策，讓更多家庭成員有時間、有精力、有財力照料老年人。在此基礎上，統籌發揮政府、社會和市場作用，解決好老年助餐、助浴、加裝電梯、家庭適老化改造、老舊小區綜合整治等問題，為社區居家老年人營造宜居便利的生活環境。對于機構養老，要明確定位于失能、失智、失獨、經濟困難等特殊的老年群體，要突出專業性，重點發展社區化、小型化、連鎖化的專業養老機構，通過市場機制培育養老服務品牌，滿足個性化需求。

七、大力發展養老服務業，必須處理好存量與增量的關系

與許多發達國家人口老齡化緩慢加深不同，我國是突然進入老齡化社會，養老服務存量不活與服務設施增量不足的問題同時凸顯。必須處理好存量與增量的關系，既發揮存量對于增量的引領帶動作用，又通過增量激發存量活力，共同滿足好老年人服務需求。一方面，要盤活存量資源。主要是針對公辦養老機構活力不足的問題，通過改革管理體制，促進定位回歸，實現管理服務專業化。如，北京市2015年出臺深化公辦養老機構管理體制改革的意見，目前全市214家公辦養老機構已有47%實行公辦民營，有效釋放了公辦養老機構的活力。首先，要創新公辦養老機構運營管理模式，引入公辦民營、公建民營等社會化機制，通過公開招投標或品牌機構連鎖運營，將服務、運營、管理等具體事項交由專業社會組織、企業承接，提高機構活力和運營效率。其次，調整公辦養老機構定位，明確示范和托底保障功能，優先滿足社會優待、政府供養、家庭困難、失獨、失能等老年人的基本養老服務需求，促進回歸到政府兜底保障的職能本位。第三，提升養老機構服務質量。改造提升配套硬件設施，強化醫療、康復、娛樂等功能，消除消防安全隱患，營造安全舒適的生活環境。通過建立養老服務標準、培育養老服務人才、加強服務監管，增強公辦養老機構的示范帶動效應。另一方面，要強化增量供給。養老服務目前還處于起步階段，與急劇增長的需求相比，市場供給不足問題比較突出。必須按照中央全面放開養老服務市場要求，深入推進供給側結構性改革，讓更多社會資本尤其是民間資本進得來、留得住、發展得好，盡快豐富服務供給，增加服務總量。一是要放寬市場準入，簡化審批程序，積極推進養老機構的并聯審批，打破部門界限，壓減和理順審批事項的前置條件，讓想進入養老服務領域的社會資本首先能進得來、留得住。二是要加大優惠扶持力度，在實現公辦與民辦、營利與非營利養老機構同等待遇的基礎上，制定落實投資融資、土地規劃、稅收優惠、財政支持、人才培養等方面優惠政策，支持市場主體品牌化、連鎖化、規模化、專業化發展。三是要明確養老機構建設運營的標準要求，在建筑設計、配套設施、運營資質、人員配備、服務內容等方面建立健全標準體系，確保新增的養老服務設施建設水平高，服務供給精準有效。

八、大力發展養老服務業，必須處理好普惠人群與重點人群的關系

在大力發展養老服務業過程中，政府作為養老工作的主導者，必須分清層次、分清重點，既要做好面向全體老年人的適度普惠服務，也要加強和改進面向重點人群的服務。對于普惠人群，要聚焦獲得感、幸福感，構建適度普惠的社會養老服務體系，重點要在政策保障上，建立健全基本養老服務制度，拓展老年人社會福利、社會優待內容，打好普惠型養老服務體系的政策基礎，讓更多的老年人共享經濟發展成果。對于重點人群，要加大服務保障力度，特別是政府要兜牢兜實基本生活“安全網”。一是精準識別服務對象，將服務對象更加聚焦于包括失能、失智、失獨老人在內的重點人群上。同時，在能力評估的基礎上，將老年人劃分為托底保障、困境保障、重點保障和一般保障四類群體，采取不同的保障政策和幫扶措施，實現精準施策、精準幫扶。二是找準服務需求，將服務更加聚焦于長期照護體系建設。針對失能、高齡老年人的長期照護需求，建立健全以居家生活照料為基礎，專業機構和護工護理為支撐，多層次、多主體、多模式的老年人照護服務體系。三是探索護理保障新模式，建立符合實際的長期照護社會保險、長期照護商業性保險、大眾互助保險等多種老年照護保險模式。支持、引導商業保險機構開發長期護理保險，為失能老年人提供長期護理保障。

九、大力發展養老服務業，必須處理好頂層設計與服務落地的關系

養老服務是一項覆蓋時期長、涉及范圍廣的系統工程，需要有完善的頂層設計。同時，養老又是直接關系億萬老年人的民生問題，更需要政策和服務落地見效。因此，既需要在頂層設計上發力，也需要政策落地不打折扣。在頂層設計上，要強調系統性、全面性、協調性，要對政府與市場的定位、供給與需求的匹配、監管與服務的銜接、城市與農村的協同、普惠人群與重點人群、服務體系建設、設施體系建設、部門協同配合、財政資金保障等進行總體安排，特別是要確保頂層設計的適度超前性。另一方面，要更加重視政策落地見效。這也是增強老年人獲得感、幸福感的前提和基礎。一是要提高政策知曉率，政策知曉率低是養老服務的一個短板，必須加大宣傳力度，改進宣傳方式，真正讓老年人知道政策、懂得政策、會用政策。二是要打通部門壁壘，真正把協調功夫做到家，為養老服務市場主體創造良好環境。三是要加強基層基礎，重點解決基層養老服務缺人辦事、缺錢辦事的問題，將政府購買服務資金最大限度向基層傾斜，鼓勵引導社會組織、社工人才、志愿者扎根基層提供服務，彌補基層力量不足短板，打通政策落地最后一公里。四是要加強督查檢查工作，建立責任鏈條傳導閉環，確保養老政策不折不扣地執行到社區和村，落實到每個有需要的老年人身上。